В 2023 году мир откроется, а аудит вернется

Трудно подвести итоги аудиторской деятельности в 2022 году, поскольку это были американские горки в почти трехлетней чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения (ЧЗО), возникшей в результате пандемии COVID-19. Столь же трудно предсказать, что произойдет в 2023 году, если – и когда – PHE завершится.

Возможно, разумнее пересмотреть то, что действовало в отношении аудитов Medicare до PHE.

Для тех из нас, кто занимается медицинским оборудованием длительного пользования, протезами, ортопедическими изделиями и расходными материалами (DMEPOS), наши претензии оплачиваются региональными административными подрядчиками DME Medicare (MAC) в регионах A, B, C и D. За исключением некоторого мобильного оборудования. , требующего предварительной авторизации продукта, Medicare работает по модели «плати и гоняй»; то есть они выплачивают иск, а затем гоняются за выплаченными долларами. Аудит может проводиться как до, так и после оплаты (т.е. до или после оплаты). Если вы выполнили все требования и стали поставщиком предметов DMEPOS, утвержденным Medicare, вы, как правило, получаете оплату за товар после подачи соответствующего заявления. Существует несколько причин, по которым поставщик может получить аудит своей претензии либо до, либо после оплаты. Давайте взглянем.

Обнаружение TargetMedicare может идентифицировать конкретную претензию или группу претензий с помощью анализа данных, что может пометить претензию по ряду причин:

Другие причины могут включать в себя:

Это, конечно, не полный список причин, по которым претензия может быть помечена для проверки, но это только начало. Medicare — это не открытая дверь, где поставщики могут подать претензию на любые товары DMEPOS без каких-либо вопросов. Претензии могут быть проверены либо при выставлении счета, либо после оплаты.

Посмотрите на это так: Medicare придется нанять или заключить контракт с легионами сотрудников, занимающихся ведением дел, для проверки каждого подаваемого заявления, чтобы убедиться, что состояние здоровья пациента указывает на необходимость этого предмета. В случае частных страховщиков и планов Medicare Advantage элементы DMEPOS авторизуются куратором, который сообщает номер авторизации для этого элемента, который должен быть предоставлен бенефициару, а затем выставляется страховщику счет с этим уникальным номером авторизации. Эта система не существует для поставщиков услуг Medicare с оплатой за услуги; Именно по этой причине при ответе на аудит необходимо предоставить документацию от лица, назначающего лекарство, — чтобы гарантировать, что все критерии возмещения (перечисленные в определении местного покрытия) для этого пункта были определены как соответствующие.

Временная пауза Правила аудита Medicare в основном были приостановлены в течение первых 12 или 14 месяцев пандемии. Помните, что в начале распространения COVID-19 многие врачи, назначавшие лекарства, не принимали пациентов в своих офисах, а бенефициары Medicare не хотели покидать свои дома и выходить в общественные места, где они рисковали заразиться вирусом.

До этого правила предоставления телемедицины были очень строгими, и возмещение за услуги телемедицины можно было получить только при соблюдении определенных критериев. Телездравоохранение первоначально оплачивалось программой Medicare для размещения сельских клиник и медицинских центров, которые пользовались услугами врача, выписывающего лекарства, посредством видеозвонка, отвечающего определенным критериям, когда местный врач, назначающий лекарства, не всегда был доступен для личного присутствия на месте. Врачу, назначающему препарат, не может быть возмещена плата за посещение бенефициаров из дома или с помощью Zoom. В то время лицо, назначающее препарат, должно было находиться в утвержденном месте телемедицины, которое, скорее всего, представляло собой заранее утвержденный центр телемедицины в авторизованном учреждении с утвержденной электроникой телемедицины.

В 2022 году мы стали свидетелями того, как мир снова начал открываться: школы и классы снова начали работать, а кабинеты врачей, назначающих лекарства, снова открылись для пациентов. Заражение Covid-19 в первые дни пандемии может оказаться смертельным. Но теперь инфекции, хотя они все еще могут быть очень тяжелыми, в основном гораздо менее серьезны, и их можно лечить дома, без необходимости госпитализации, благодаря широкому распространению вакцины и ревакцинации.